KLIENDI KAART

I KODUTEENUSTE TAOTLUS

1. ISIKUANDMED

PEREKONNANIMI___________________________________________________________

EESNIMI____________________________________ISIKUKOOD_____________________

SÜNNIAEG JA KOHT ________________________________________________________

ELUKOHT _______________________________________TELEFON _________________

HARIDUS ____ 1 alg-, 2-põhi-, 3- kesk-, 4-lõpetamata kesk, 5-keskeri- 6- muu__________

PEREKONNASEIS____ 1-vallaline, 2-abielus, 3-lahutatud, 4-vabaabielus, 5-lesk

SOTSIAALNE SEISUND ____________________________SISSETULEK_______________

ELAB ÜKSI ______/ KOOS ________________________________

2. ANDMED PEREKONNA KOHTA

LAPSE NIMI SÜNNIAEG AADRESS,TEL

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

TEISED LÄHEDASED, NENDE SUHTED KLIENDIGA JM. KOMMENTAARID

__________________________________________________________________________

KONTAKTISIK, HOOLDAJA ___________________________________________________

PÄRIJA ___________________________________________________________________

3.ELAMISTINGIMUSED

ELUASEME LIIK, OMANDIVORM ______________________________________________

TUBADE ARV ___________ ÜLDPIND _________________

ISELOOMUSTUS( probleemid, eelised vajadused: vesi, kanalisats.; WC ; pesemine, läved,

trepid, küttekolded, elektrisüsteem, remondivajadus jms)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.TERVISLIK SEISUND

KAEBUSED (diagnoos) _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

RAVIMID( pidevalt tarvitab)____________________________________________________

__________________________________________________________________________

INVAABIVAHENDID _________________________________________________________

PEREARST_________________________________ TEL.___________________________

5.TOIMETULEK

PROBLEEMID _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6.LASTE, LÄHEDASTE, NAABRITE POOLT OSUTATAV ABI

__________________________________________________________________________

7.KLIENDI VÕI TEMA LÄHEDASTE POOLT SOOVITUD TEENUSED

__________________________________________________________________________

_________________________________ ____________________________

kliendi passi nr. välja andmise aeg kliendi allkiri

Kaardi täitmise aeg ________________________________

ABI SAAMISEKS PÖÖRDUS: KAARDI TÄITIS:

________________________________ ________________________________

nimi, allkiri nimi , allkiri

II KLIENDI OLUKORRA HINNANG

1. SUUTLIKUS ISESEISVAKS ELUKS

LIIKUMINE

KODUS ____ iseseisvalt ____ratastool ____ voodihaige

____ kepp, kargud ____ rulaator _____________________

VÄLJASPOOL ___iseseisvalt ____ rulaator ____ ei liigu üldse

KODU ___kepp, kargud ____ ind.transport _______________________

NÄGEMINE KUULMINE MÄLU KÕNE

___ hea ___hea ___hea ____selge

___ nõrk ___nõrk ___ norm. ____ ebaselge

___ pime ___ kurt ___ halb ____ seosetu

WC KASUTAMINE ____ iseseisvalt ____ abivahendid ____ pidamatus

ELUHOIAK ___ positiivne ____ negatiivne

SENINE ELUKOHT ____ rahuldab ____ ei rahulda

2. TOIMETULEK

KAUPLUSES KÄIMINE

____ iseseisvalt ____ vajab osalist abi ____vajab täielikku abi

KÜTTE JA VEE TUPPA KANDMINE

____iseseisvalt ____ vajab osalist abi ____ vajab täielikku abi

RUUMIDE KÜTMINE

____ iseseisvalt ____ vajab osalist abi ____ vajab täielikku abi

TOIDU VALMISTAMINE

____ iseseisvalt ____ vajab osalist abi ____vajab täielikku abi

PESEMINE

____iseseisvalt ____ vajab osalist abi ____vajab täielikku abi

KORISTAMINE

____ iseseisvalt ___ vajab osalist abi ____ vajab täielikku abi

PESU PESEMINE

___ iseseisvalt ____ vajab osalist abi ____vajab täielikku abi

ASJAAJAMINE

___iseseisvalt ____vajab osalist abi ____ vajab täielikku abi

3.KRITEERIUMID, MILLE ALUSEL TEENUSEID OSUTATAKSE

3.1 Taotleja

- on üksik, lasteta ............

- on üksik, lastega ............

- elab perekonnas .............

- omab lähedasi, kes pole võimelised aitama ..............

- omab lähedasi, kes on võimelised rahaliselt toetama ...............

3.2 Elukoht

Kaugus Tornimäelt ................ km

Transpordiühendus keskusega .......hea ; ........halb; ....... puudub

3.3 Eluaseme seisukord

........hea ; ........... rahuldav ; .......... mitterahuldav

3.4 Toimetulek

........... hea, tuleb ise toime, vajab üksikuid tugiteenuseid

........... rahuldav, vajab osalist kõrvalabi

........... mitterahuldav, vajab täielikku kõrvalabi

MUUD MÄRKUSED:...................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III SOTSIAALAMETI OTSUS

HOOLDAJA : _____________________________

__________________________________________________________________________

HOOLDUSTASU:_________________

SOTSIAALHOOLDAJA TÖÖKOORMUS NÄDALAS ______ TUNDI

Sotsiaalameti juhataja ___________________________________________